Konflikt serologiczny i alloimmunologiczna małopłytkowość płodów i noworodków (AIMP/N)

Co to są antygeny komórek krwi i co to jest konflikt serologiczny?

Na komórkach krwi - erytrocytach, płytkach i granulocytach każdego człowieka występują antygeny. Na erytrocytach są to tak zwane antygeny grup krwi wchodzące w skład różnych układów grupowych (np. ABO, Rh, Kell, Duffy, Kidd i inne), a na płytkach krwi tak zwane antygeny płytek (HPA od ang. Human Platelet Antigens). Ludzie różnią się grupami krwi, różnią się też pod względem antygenów płytek krwi. Antygeny obecne na komórkach jednych osób mogą być nieobecne u innych. Są więc na przykład osoby RhD ujemne i RhD dodatnie, czy HPA-1a ujemne i HPA-1a dodatnie.
Gdy na komórkach płodu jest obecny antygen, którego nie ma matka, to organizm kobiety może rozpoznać ten antygen jako obcy i produkować w stosunku do niego przeciwciała. Jest to konflikt serologiczny (inaczej konflikt matczyno-płodowy). Przeciwciała matki mogą przeniknąć do płodu i prowadzić do niszczenia jego komórek doprowadzając do choroby: anemii w przypadku, gdy istnieje niezgodność w antygenach krwinek czerwonych (czyli choroby hemolitycznej płodu/noworodka, skrót ChHP/N); lub do alloimmunologicznej małopłytkowości u płodu lub noworodka (AIMP/N) - w przypadku niezgodności antygenów płytek

Konflikty serologiczne w antygenach krwinek płytkowych

Jakie funkcje pełnią płytki krwi i jakie są konsekwencje ich obniżonej liczby?

Płytki krwi są komórkami odpowiedzialnymi za prawidłowy proces krzepnięcia krwi. Obniżenie ich liczby – małopłytkowość może prowadzić do tworzenia się wybroczyn, wylewów w tym też do bardzo groźnego wylewu do ośrodkowego układu nerwowego, który może zakończyć się śmiercią.

Co to jest konflikt płytkowy?

Jeśli płytki krwi dziecka zawierają antygen odziedziczony od ojca, a którego nie ma matka, to organizm matki może wytworzyć przeciwciała do tego antygenu. Te przeciwciała mogą niszczyć płytki płodu doprowadzając do choroby - alloimmunologicznej małopłytkowości płodu lub noworodka (AIMP/N) i poważnych powikłań z wylewem wewnątrzczaszkowym i zgonem włącznie. Choroba płodu pojawia się bez żadnych objawów u matki i może wystąpić już w pierwszej ciąży.

Na stronie internetowej amerykańskiej organizacji „naitbabies.org”, założonej przez rodziców dzieci z alloimmunologiczną małopłytkowością noworodków (po angielsku neonatal alloimmune trombocytopenia NAIT) możecie Państwo przeczytać szereg historii rodzin, w których ten problem wystąpił http://www.naitbabies.org/our-stories/ . Historie opowiedziane są po angielsku, lecz można je przeczytać w wersji polskiej po włączeniu „translatora Google”

nait

Czy niezgodność antygenów matki i płodu zawsze wywołuje powstanie przeciwciał i chorobę płodu?

Niezgodność antygenów matki i płodu nie zawsze wywołuje powstanie przeciwciał i nie zawsze przeciwciała prowadzą do poważnej choroby płodu/dziecka. Nie ma jednak metod, które pozwoliłyby przewidzieć, czy przeciwciała powstaną i czy spowodują małopłytkowość u dziecka. Wiadomo, że czasem krwawienia mogą spowodować uszkodzenia mózgu dziecka lub niemowlęcia, a w nielicznych przypadkach doprowadzić do jego śmierci. Niestety, nie mamy wiarygodnego testu, aby ustalić, czy u dziecka dojdzie do krwawienia. Większość dzieci urodzonych z małą liczbą płytek nie ma poważnych krwawień, ale u niektórych do takiego krwawienia może dojść.

Jak często występuje konflikt płytkowy i jak często powoduje poważne skutki u płodu?

Konflikt między matką, a płodem w zakresie antygenów płytek krwi występuje rzadko. Małopłytkowość płodów lub noworodków z jego przyczyny obserwuje się u około 1/1500 urodzonych dzieci. W około 10% przypadków taki konflikt ma bardzo poważne skutki, bo doprowadza do wylewu do ośrodkowego układu nerwowego, który może zakończyć się nawet śmiercią dziecka. Ciąże matek z przeciwciałami do antygenów płytek powinny być objęte specjalną opieką, tak by płód lub urodzone dziecko mogło być wystarczająco wcześnie leczone.
Konflikt płytkowy najczęściej występuje, gdy matka, która nie ma antygenu HPA-1a (czyli HPA-1a ujemna), wytwarza przeciwciała do tego antygenu, który dziecko odziedziczyło po ojcu.

Jak powinna wyglądać opieka nad ciążą u kobiety HPA-1a ujemnej?

Ze względu na możliwość pojawienia się u kobiety HPA-1a ujemnej przeciwciał do antygenu płodu w czasie ciąży ważne jest, by regularnie badać u tych kobiet obecność takich przeciwciał, a także by wykonywać USG płodu.

Czy kobieta HPA-1a ujemna powinna być poddana specjalistycznej opiece ginekologicznej i diagnostycznej w następnych ciążach?

Wiadomo, że kobieta, która urodziła dziecko z niską liczbą płytek krwi, z powodu obecności przeciwciał do płytek, jest w grupie wysokiego ryzyka, i w związku z tym będzie mieć ten sam problem w następnej ciąży. Istnieje też ryzyko, że kobieta HPA-1a ujemna, która w obecnej ciąży nie wytworzyła przeciwciał i której dziecko było zdrowe, może wytworzyć przeciwciała w następnej ciąży. Dlatego kobiety HPA-1a ujemne powinny mieć wykonywane badania przeciwciał i regularne USG w każdej kolejnej ciąży. Powinny być objęta wysokospecjalistyczną opieką ginekologiczno-położniczą.

Jakie badania pozwalają określić, czy kobieta jest narażona na ryzyko konfliktu płytkowego i gdzie je można wykonać?

Od niedawna, dzięki opracowaniu odpowiednich metod opartych na analizie DNA i badaniu płytek krwi istnieje możliwość, by określić obecność antygenu HPA-1a. Dzięki temu można stwierdzić, która kobieta jest potencjalnie narażona na konflikt płytkowy, bo jest HPA-1a ujemna. Kobiety HPA-1a ujemne stanowią 2% populacji i tylko one narażone są na ryzyko konfliktu płytkowego w układzie HPA-1a. Badanie wykonuje się z niewielkiej próbki krwi pobranej przy okazji obowiązkowych badań grupy krwi ABO i Rh w ciąży.
Takie badania wykonujemy obecnie u kobiet ciężarnych w Warszawie wspólnie z Uniwersytetem w Tromso w Norwegii. Kobiety HPA-1a ujemne są poddane specjalistycznej opiece w II Klinice Ginekologii i Położnictwa w Warszawie, która jest jedynym w Polsce ośrodkiem prowadzącym leczenie płodów i noworodków kobiet z przeciwciałami do płytek krwi.
Badania laboratoryjne u tych kobiet są finansowane z programu Polsko Norweskiej Współpracy Naukowej w ramach grantu nr Pol-Nor/203111/69/2013

Zapraszamy kobiety ciężarne, które są w ciąży do poddania się badaniu antygenów HPA-1.[Deklaracja Świadomej zgody]

Jakie są korzyści z przystąpienia do programu PREVFNAIT?

U kobiet, które przystąpią do badania zostanie ustalone czy są one HPA-1a dodatnie czy HPA-1a ujemne. Takie oznaczenie antygenów wykonuje się tylko raz, bo antygeny nie ulegają zmianie w
czasie życia. Kobiety HPA-1a dodatnie nie są narażone na ryzyko najczęstszego i najgroźniejszego konfliktu płytkowego.
Kobiety HPA-1a ujemne są natomiast w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia tego konfliktu. Ich ciąża, zarówno obecna jak i przyszłe, powinny być poddane specjalistycznej opiece ginekologicznej i diagnostycznej, którą prowadzi IHiT.
W ramach projektu PREVFNAIT u kobiet HPA-1a ujemnych wszystkie obowiązujące badania diagnostyczne dotyczące projektu będą wykonywane nieodpłatnie. Pozwolą one na przewidzenie i zapobieżenie potencjalnej chorobie płodu/noworodka. W przypadku, gdy zaistnieją do tego wskazania, kobieta będzie poddawana odpowiedniemu leczeniu tak, by nie dopuścić do wystąpienia krwawień groźnych dla życia płodu.

Literatura

  1. Małopłytkowości u kobiet ciężarnych i ich dzieci – spojrzenie immunohematologa Uhrynowska M. Postępy Nauk Medycznych 12/2008, s. 823-827 
  2. Alloimmunologiczna małopłytkowość płodu (Feto-maternal alloimmune trombocytopenia). Dębska M. Postępy Nauk Medycznych 8/2009, s. 628-634
  3. Małopłytkowość okresu ciąży, porodu i połogu. Kopeć I. Transfuzjologia kliniczna. s.123-127, 2009
  4. Wartość badania allelu HLA DRB3*0101 jako czynnika rokowniczego alloimmunizacji w wyniku niezgodności matczyno-płodowej w zakresie płytkowego antygenu HPA-1a. Guz K., Maślanka K., Brojer E., Żupańska B. Acta Haematologica Polonica, 2003, 34, 3
  5. Istota konfliktu serologicznego i jego profilaktyka Łepecka-Klusek C., Pilewska-Kozak A., Wiktor K., Furmaga I., Putowski L., 2011
  6. Nieinwazyjne badania antygenów krwi płodu z osocza matki. Komentarz do artykułu „Aktualny stan i perspektywy nieinwazyjnej diagnostyki prenatalnej w konfliktach matczyno-płodowych" w świetle najnowszych doniesień prezentowanych na XXXI Międzynarodowym Kongresie International Society of Blood Transfusion Orzińska A. Journal of Transfusion Medicine 2010, tom 3, nr 4, 155–158